Los coronavirus (CoV) son virus muy prevalentes en la naturaleza. Tienen muchos potenciales huéspedes naturales, intermedios y finales, fenómeno que plantea grandes desafíos para su tratamiento y la prevención de contagio. Se conocen 7 subtipos de coronavirus que son infecciosos para los humanos y de estos, la beta coronavirus (beta-CoV) son los que están asociados con una enfermedad potencialmente grave. Dentro de este subtipo se encuentran el MERS-CoV y el SARS-CoV, virus que fueron responsables de brotes con morbilidad y mortalidad considerables en el pasado. En comparación con el SARS-CoV y el MERS-CoV, el SARS-CoV-2 tiene una alta transmisibilidad e infectividad, pero baja tasa de mortalidad, no obstante, existen sospechas de que su tasa de mortalidad real puede no haberse estimado correctamente.
Según los últimos estudios, la infección por SARS-CoV-2 comprende dos fases diferenciadas. Una primera fase que está asociada con la multiplicación de las partículas del virus y los daños causados, y una segunda fase que comenzaría después de 7-10 días desde el inicio de los síntomas y que se asocia con el riesgo de muerte. Esta etapa se caracteriza por un compromiso pulmonar progresivo con necesidades crecientes de suplemento de oxígeno y soporte ventilatorio.
El manejo terapéutico de la enfermedad aún está en análisis y su enfoque todavía carece de evidencia significativa. Así como en la primera fase de replicación viral se pueden utilizar medicamentos antivirales, la indicación para esta terapia antirretroviral es incierta y hasta la fecha no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2.
En la segunda fase de la enfermedad se utiliza un tratamiento de apoyo a la insuficiencia respiratoria que se produce por el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), que es la causa principal de mortalidad
Enfermo renal y COVID-19
Las enfermedades asociadas con una mayor mortalidad durante la COVID-19 son comunes en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y en pacientes con trasplante de riñón o sometidos a diálisis. Sin embargo, algunas investigaciones e informes de casos sugieren que la afectación de estos pacientes renales podría ser leve, barajando la hipótesis de que sea a consecuencia del estado proinflamatorio que acusan. El enfermo renal crónico tiene una respuesta inmune deteriorada y por tanto existe una menor capacidad de desarrollar una tormenta de citoquinas No obstante, sí que se sabe que las personas con ERC tienen un mayor riesgo de infección del tracto respiratorio superior y de sufrir neumonías
COVID-19 en personas con trasplante renal
Los resultados de la enfermedad por coronavirusCOVID-19 entre los receptores de trasplante renal siguen siendo inciertos. Las tasas de letalidad reportadas oscilan entre el 20% y el 30%, (un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre (Madrid) informó de un 27.8% de letalidad (1)) La edad y las comorbilidades se han asociado con el aumento de la mortalidad, como se observa en la población general española.
Dos características clave dificultan el análisis de los resultados entre los receptores de trasplante de riñón. En primer lugar está la influencia del uso crónico de fármacos inmunosupresores en la gravedad de la enfermedad y la multiplicación de las partículas del virus. En segundo lugar está la predisposición inherente a la lesión renal aguda (IRA), las enfermedades renales específicas asociadas al virus y el aumento del riesgo de rechazo agudo tras la reducción o interrupción de la dosis de fármaco inmunosupresor.
Entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos que sobreviven de COVID-19, poco se sabe sobre la persistencia de la multiplicación del virus y la formación de anticuerpos SARS-CoV-2. Un pequeño estudio francés que incluía a 40 pacientes encontró que el 24,4% de los individuos mostraron que las partículas del virus se seguían multiplicando 30 días después de la fecha de inicio de los síntomas. Los anticuerpos SARS-CoV-2 estuvieron presentes en los 31 supervivientes después del día 14 y persistieron hasta 59 días desde el inicio de los síntomas (2).
Un estudio realizado en Brasil
Un estudio realizado en Brasil con el objetivo de describir el impacto de COVID-19 entre los receptores de trasplante renal, específicamente la mortalidad a corto plazo, las trayectorias de la función renal, la histología[1] durante la Insuficiencia Renal Aguda (IRA), la persistencia de la multiplicación del virus y la formación de anticuerpos.
Este es un estudio de cohorte[2] prospectivo observacional que incluye datos de todos los receptores de trasplantes de riñón y riñón y páncreas combinados que habían confirmado la infección por SARS-CoV-2. La extracción de datos se realizó entre el 20 de marzo de 2020 y el 31 de julio de 2020 con seguimientos que van de 0 a 168 días. La población en riesgo incluía a 11 875 pacientes trasplantados en seguimiento que vivían en ciudades de todo el país.
En las fechas del estudio se identificaron 491 (4%) pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 (Tabla 1). La edad media era de 53 años y la mayoría tenía 1 o más enfermedades asociadas. El tiempo mediano del trasplante al diagnóstico fue de 80 meses, pero habían trasplantado a 13 pacientes durante el período del estudio, incluyendo 4 que fueron trasplantados con una PCR positiva porque el resultado de la prueba fue conocido después de la cirugía. La proporción de pacientes que recibieron tacrolimus fue mayor en comparación con la ciclosporina. El sesenta y siete por ciento había recibido un riñón de donante fallecido y la mediana de Filtrado Glomerular (FG) fue de 47 ml/min/1,73 m2 . (Tabla 2). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 62 días, variando de 1 a 168 días. Los sobrevivientes eran más jóvenes y tenían menor número de enfermedades asociadas y menor proporción de trasplantes de riñón de donantes fallecidos.
TABLA 1. – Características demográficas de los 491 receptores de trasplante con infección confirmada por coronavirus 2 con síndrome respiratorio agudo severo confirmado
| variable | Global (N = 491) | Supervivientes (N = 351) | No supervivientes (N = 140) |
| Edad, y, mediana | 53 (43-60) | 49 (41–57) | 59 (53–65) |
| Género, hombre, n (%) | 297 (60) | 209 (60) | 88 (63) |
| Etnicidad, n (%) | |||
| caucásico | 311 (63) | 226 (64) | 85 (61) |
| mixto | 118 (24) | 83 (24) | 35 (25) |
| asiático | 6 (1) | 2 (1) | 4 (3) |
| Causa de la enfermedad renal terminal, n (%) | |||
| Diabetes | 77 (16) | 45 (13) | 32 (22) |
| Glomerulonefritis crónica | 57 (12) | 45 (13) | 12 (8) |
| Enfermedad poliquística | 38 (8) | 20 (6) | 18 (13) |
| hipertensivo | 22 (5) | 17 (5) | 5 (4) |
| desconocido | 191 (40) | 136 (39) | 55 (39) |
| Otro | 97 (20) | 82 (23) | 15 (11) |
| Información no disponible, n (%) | 9 (2) | 6 (2) | 3 (2) |
| IMC, kg/m2, mediana | 26 (23–30) | 26 (23–29) | 27 (23–29) |
| Comorbilidades, n (%) | |||
| hipertensión | 332 (68) | 226 (64) | 106 (76) |
| Diabetes | 155 (32) | 93 (26) | 62 (44) |
| Enfermedad cardíaca | 58 (12) | 26 (7) | 32 (23) |
| neoplasia | 34 (7) | 18 (5) | 16 (11) |
| Enfermedad pulmonar | 11 (2) | 7 (2) | 4 (3) |
| obesidad | 105 (25) | 74 (21) | 31 (22) |
IMC, Índice de Masa Muscular
TABLA 2. – Características basales del trasplante de la población de estudio
| variable | Global (N = 491) | Supervivientes (N = 351) | No supervivientes (N = 140) |
| Tiempo desde el trasplante, mes, mediana | 80 (32–128) | 77 (29–131) | 84 (39–124) |
| Hasta 3 meses | 13 (3) | 12 (3) | 1 (1) |
| 4–12 meses | 42 (9) | 28 (8) | 14 (10) |
| Más tarde de 12 meses | 439 (89) | 314 (89) | 125 (89) |
| Terapia inmunosupresora de mantenimiento, n (%) | |||
| TAC + prednisona + MPS | 221 (46) | 148 (42) | 73 (52) |
| CSA + prednisona + MPS | 15 (3) | 10 (3) | 5 (3) |
| TAC + prednisona + AZA | 91 (18) | 70 (20) | 21 (15) |
| CSA + prednisona + AZA | 36 (7) | 28 (8) | 8 (6) |
| TAC + prednisona + mTORi | 41 (8) | 34 (10) | 7 (5) |
| CSA + prednisona + mTORi | 2 (0.4) | 2 (0.5) | 0 |
| Otro | 72 (14.6) | 49 (13.8) | 23 (17) |
| Información no disponible | 13 (3) | 10 (2.7) | 3 (2) |
| Globulina antilinfocitos dentro de 6 meses, n (%) | 25 (6) | 19 (5) | 6 (4) |
| Tratamiento del rechazo agudo dentro de 6 meses, n (%) | 7 (1) | 8 (2) | 1 (0.7) |
| Esteroides en dosis altas | 8 (2) | 7 (2) | 1 (0.7) |
| Globulina antilinfocitos | 1 (0.2) | 1 (0.3) | 0 |
| Donante fallecido, n (%) | 326 (67) | 222 (63) | 104 (74) |
| Retrasplante, n (%) | 38 (8) | 31 (9) | 7 (5) |
| FG basal, ml/min/1,73 m2, mediana | 47 (30–65) | 47 (32–65) | 42 (26–59) |
| Tiempo de seguimiento, d, mediana | 62 (33–100) | 83 (57–109) | 15 (9–26) |
AZA, azatioprina; CSA, ciclosporina A; FG, última tasa de filtración glomerular estimada estable por creatinina Enfermedad Renal Crónica Epidemiología Ecuación de colaboración antes del diagnóstico de la enfermedad por coronavirus 2019; IQR, rango intercuartílico; MPS, micofenolato; mTORi, diana mamífera del inhibidor de la rapamicina; TAC, tacrolimus.
[1] Estudio de la composición, estructura y características de los tejidos orgánicos
[2] Seguimiento de un grupo grande de personas.
Tratamiento y resultados
De los 491 pacientes con infección por SARS-COV-2, 151 (31%) fueron tratados en su casa y 340 (69%) ingresaron en 91 hospitales de todo el país, de los cuales 133 (39%) fueron tratados en planta y 207 pacientes (61%) ingresaron en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los 151 pacientes que fueron tratados en su hogar presentaban características más favorables que presagiaban una mejor resolución de la enfermedad. La edad media era de 49 (41-57) años, el 18% era diabético, el 57% tenía hipertensión y el 5% tenía enfermedad cardíaca. Los síntomas más frecuentes fueron: perdida de olfato en 2 (1%) individuos, síntomas de las vías respiratorias superiores en 41 (27%) pacientes, y síntomas sistémicos como fiebre o diarrea en otros 103 (68%). Cinco (3%) Los pacientes eran asintomáticos. La mediana del tiempo desde el inicio del síntoma hasta el diagnóstico fue de 6 (IQR, 3–9) días. En 28 días después del inicio de los síntomas, todos, los 151 pacientes, seguían vivos, y todos, salvo 1, el riñón trasplantado seguía funcionando.
De los 340 pacientes que fueron hospitalizados, considerando la gravedad al ingreso y la progresión de la enfermedad, 53 ya presentaban baja saturación de oxígeno en sangre y dificultades en la respiración al ingreso y necesitaron soporte ventilatorio invasivo en las primeras 48 horas. Otros 103 pacientes desarrollaron fallo respiratorio pasadas 48 horas, necesitando de ventilación mecánica. Cincuenta y un pacientes necesitaron cuidados intensivos y terapia de oxígeno, y 133 no presentaron la forma más severa de la enfermedad y fueron manejados planta.
De la cohorte total de 491 pacientes, 229 (47%) desarrollaron algún grado de Insuficiencia Renal Aguda (IRA). La edad media de los pacientes que desarrollaron IRA fue de 56 años (46-63), el 11% era diabético y el 72% eran receptores de trasplante de riñón de donantes fallecidos. La mediana del tiempo transcurrido desde el trasplante fue de 6,6 (2,7–10) años, y la mediana de la creatinina basal antes de COVID-19 fue de 1,64 (1,24–2,32) mg/dl, 73% requirió cuidados intensivos y el 60% ventilación mecánica. De los 229 pacientes que desarrollaron IRA el 73% requirió cuidados intensivos y el 60% ventilación mecánica, 49 desarrollaron IRA en estadio 3, con o sin necesidad de diálisis. En comparación con aquellos pacientes con estadios menos graves de IRA (1 o 2), el subgrupo de IRA 3 eran mayores (mediana de edad de 56 [49–63] y versus 50 [40–63] y con peores niveles medios de creatinina basal (1,96 [1,4–3,0] versus 1,63 [1,24–2,01]), pero muy parecidos en diabetes (10,7% versus 13,2%,), trasplantes de donantes fallecidos (73%% versus 72%,) y tiempo desde el trasplante (6,8 [2,6–10,4] y versus 5,6 [2,9–10,9]).
Entre los 340 pacientes hospitalizados, 46% desarrollaron síndrome respiratorio agudo severo que requirió ventilación mecánica, y 42% presentaron síndrome de shock que requirieron fármacos específicos. Como hemos visto antes cincuenta y tres presentaron ya baja saturación de oxígeno en sangre y dificultades en la respiración en la admisión y necesitaron la ayuda ventilatoria en las primeras 48 horas. Otros 103 desarrollaron falta respiratoria pasadas 48 horas, necesitando la ventilación mecánica. Cinco pacientes presentaron infarto del miocardio agudo, 2 salieron adelante, y 14 casos de coágulos en la sangre, incluyendo 1 trombosis venosa del injerto renal. (Tabla 3).
TABLA 3. – Complicaciones clínicas y resultados entre los 340 receptores de trasplante renal que requirieron hospitalización
| variable | N = 340 |
| Duración de la hospitalización, d, mediana (IQR) | 15 (8–29) |
| Respiratorio | |
| SARS que requiere ventilación mecánica, n (%) | 156 (46) |
| Duración hospitalaria de la estancia antes de la intubación, d, mediana (IQR) | 4 (1–9) |
| Cardiovascular, n (%) | |
| Síndrome de shock que requiere fármacos vasoactivos | 143 (42) |
| Infarto agudo de miocardio | 5 (1.4) |
| Golpe | 2 (0.6) |
| Eventos tromboembólicos | |
| Trombosis venosa profunda | 9 (2.6) |
| Embolia pulmonar | 3 (0.9) |
| Trombosis venosa del aloinjerto renal | 1 (0.3) |
| Microangiopatía trombótica del injerto | 1 (0.3) |
| Coinfecciones, n (%) | 175 (52) |
| Renal, n (%) | |
| Sin AKI | 84 (25) |
| KDIGO AKI 1 | 48 (14) |
| KDIGO AKI 2 | 5 (1.4) |
| KDIGO AKI 3 | 176 (52) |
| Sin hemodiálisis | 21 (6) |
| Con hemodiálisis | 155 (46) |
| Datos no disponibles | 27 (8) |
| Defunciones, n (%) | 140 (41) |
| Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la muerte, d, mediana (IQR) | 15 (9–26) |
| Causas de muerte, n (%) | |
| Muerte atribuida al COVID-19 | 108 (77) |
| Shock séptico | 26 (18.8) |
| Insuficiencia respiratoria | 2 (1.4) |
| Shock cardiogénico | 2 (1.4) |
| Embolia pulmonar | 1 (0.7) |
| Causa inmediata no disponible | 1 (0.7) |
Mortalidad
De los 491 pacientes confirmados, hubo 140 muertes durante el período de seguimiento, arrojando una tasa de mortalidad global de 28,5%. Sin embargo, la mortalidad disminuyó con el tiempo, del 39% entre los primeros 100 pacientes al 20% en los datos recogidos más recientemente. Esta reducción en mortalidad se asocia quizás a una proporción creciente de pacientes más jóvenes y de diagnóstico menos severa que no requirió la hospitalización. Sin embargo, la mortalidad fue aún mayor entre los pacientes de edad avanzada. La tasa de mortalidad fue de 41% entre los pacientes que requirieron hospitalización, 85% en los que necesitaron ventilación mecánica y 88% cuando se necesitó c ventilación mecánica y diálisis. Hubo 108 muertes atribuidas a COVID-19, 26 por shock séptico, 2 por infarto de miocardio, 2 por insuficiencia respiratoria y 1 por embolia pulmonar. En 1 caso, la información con respecto a la causa inmediata de la muerte no estaba disponible.
La tasa de letalidad a los 28 días fue del 22%, ya que el COVID-19 fue la principal causa de muerte en el 77% de los pacientes. Los factores de riesgo asociados de forma independiente fueron la edad, los antecedentes de diabetes mellitus y la enfermedad cardíaca
Sobrevivientes de COVID-19
Entre los 351 (71%) personas trasplantadas que se recuperan de COVID-19, 28 días después del inicio de los síntomas, 5 pacientes, dados de alta hospitalaria, requieren terapia de oxígeno en casa.
La mediana del Filtrado Glomerular disminuyó de 47 ml/min/1,73 m2 antes de la infección por SARS-CoV-2 a 33 ml/min/1,73 m2 durante COVID-19 y se recuperó a 43 ml/min/1,73 m2 28 días después del inicio de los síntomas. Entre 266 pacientes con datos de función renal disponibles durante COVID-19, el 40% desarrolló Insuficiencia Renal Aguda (IRA y el 15% requirió diálisis o un nuevo trasplante (Tabla 4).
TABLA 4. – Resultados clínicos de los receptores de trasplante renal que se recuperan de COVID-19, 28 d desde el inicio de los síntomas
| variable | Supervivientes (N = 351) |
| Función respiratoria | |
| Dados de alta que requieren oxigenoterapia domiciliaria, n (%) | 5 (1.5) |
| Función del aloinjerto renal | |
| FG antes del diagnóstico de COVID-19, mediana (IQR) | 47 (32–65) |
| FG durante COVID-19, mediana (IQR)un | 33 (18–53) |
| Ninguna disfunción aguda del injerto | 159 (60) |
| Estadio 1 | 54 (20) |
| Estadio 3 | 4 (1) |
| Estadio 4 | 49 (18) |
| FG a 28 d después del diagnóstico de COVID-19, mediana | 43 (24–61) |
| Disfunción renal completamente resuelta, n (%) | 271 (77) |
| Recuperación parcial de la función renal (disfunción >30% basal), n (%) | 67 (19) |
| Pérdida del injerto excluyendo la muerte, n (%) | 13 (4) |
| Virología después de 28 d desde el inicio de los síntomas | |
| Probado para RT-PCR para SARS-CoV-2 en una muestra nasofaríngea, (%) | 216 (61) |
| RT-PCR para SARS-CoV-2 positivo, n (%) | 46 (21) |
Aunque el 77% tenían la función renal completamente recuperada, 67 pacientes (19%) persistido con ella disminuida.
Conclusiones
- Este estudio confirma la alta tasa de letalidad y la mortalidad general asociada con COVID-19 entre los receptores de trasplante de riñón, con la edad y las enfermedades asociadas como factores de riesgo.
- En el 23% de los pacientes, partículas del virus se seguían multiplicando en el plazo de 28 días de inicio de los síntomas.
- Entre los sobrevivientes, el 19% tenían pérdida significativa de la función a corto plazo y el 4% habían perdido sus injertos.
- La incidencia de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y la necesidad de diálisis fueron elevadas, alcanzando el 85% de los que requirieron ventilación mecánica
- La mortalidad se fue reduciendo significativamente durante la pandemia.
Referencias
1. COVID-19 en el enfermo renal. Revisión breve. Miguel Ángel Hidalgo-Blanco, Dolores Andreu-Periz, Mª Carmen Moreno-Arroyo. 2, Madrid : Enfermería Nefrológica, abr./jun. 2020, Vol. 23.
2. Cristelli, Marina P. MD1; Viana, Laila A. MD1; Dantas, Marcus T.C. DOCTOR EN MEDICINA1; Martins, Suelen B.S. MD1; Fernandes, Ruan MD1; Nakamura, Monica R. MS1; Santos, Daniel W.C.L. MD1; Taddeo, Julia B. MS1; Azevedo, Vega F. MD1; Foresto, Renato D. MD1; .
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